Zgoda rodziców
Dokumenty > Regulaminy > Wycieczka
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD DZIECKA
A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki*............................................................................
z klasy ...... na wycieczkę do .............................................. dniach ..................................................
1) ......................................... ……………..
imię i nazwisko matki(opiekuna) podpis
2) ................................. …..................
imię i nazwisko ojca(opiekuna) podpis
B. Jednocześnie informuję, że syn/córka*:
• choruje/nie choruje* na przewlekłe choroby
............................................................................................................................
• zażywa/nie zażywa* na stałe leki
.............................................................. ..............................................................
• jest uczulony(a)/nie jest uczulony(a)*
.............................................................. ..............................................................
• dobrze/źle* znosi jazdę autokarem
.............................................................. ..............................................................
• inne uwagi
.............................................................. ..............................................................
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wycieczki do dnia ................................................
C. Dane osobowe uczestnika:
adres zamieszkania:...................................................................................................
telefon domowy wraz z numerem kierunkowym: .......................
seria i numer paszportu: .........................................
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam ................................................................................
Czytelny podpis i data